Consentimiento Informado

El consentimiento informado en las operaciones de nariz y senos paranasales es sumamente importante y requiere una explicación meticulosa al paciente.  Es obligación del médico discutir con el paciente los riesgos típicos, e incluso, las complicaciones raras antes de la operación. También puede ocurrir que una explicación muy amplia cause ansiedad innecesaria y muchos pacientes se asusten de un procedimiento que necesitan.

Las complicaciones vienen determinadas por las estructuras circundantes que están en riesgo. Se incluyen:

• Extensión de la inflamación a la boca, la mandíbula y el carrillo.
• Trastornos visuales y de la función lacrimal.
• Pérdida de sensación y neuralgia facial y del cuero cabelludo anterior.
• Pérdida sanguínea y hemorragia que puede poner en riesgo la vida.
• Fuga de líquido cefalorraquídeo e infección de las menínges y el cerebro.
• Trastornos de la olfación y del gusto.
• Defectos visuales, incluso ceguera, por lesión directa o hematomas infraorbitarios.
• Infección de la base craneal.
• Dolor y neuralgia facial y craneal.

Adicionalmente, se debe explicar que la fase de curación posoperatoria puede durar un buen tiempo.  Los pacientes usualmente se imaginan que la enfermedad se aliviará  al salir de la anestesia.  Es importante que comprendan que un extenso órgano interno está inflamado y la recuperación requiere tiempo, paciencia y tolerancia al dolor durante la fase de curación.

Cada caso es diferente y debe discutirse con el paciente, sus representantes y/o familiares, en cuanto a los riesgos y beneficios. Esto se anota en la historia clínica y estará disponible para jueces y administradores, de ser necesario, al igual que la hoja de la operación.

El consentimiento informado en las operaciones faríngeas (generalmente amígdalas y adenóides) son importantes porque el paciente y sus familiares pueden pensar que son de bajo riesgo, porque la operación es técnicamente sencilla y de corta duración. Si bien, la intervención es frecuente y las complicaciones son pocas, cuando ocurren, pueden ser catastróficas, debido a que se trabaja directamente sobre la vía aérea y además, el área quirúrgica está expuesta, con riesgo de hemorragia y de edema, durante la difícil recuperación anestésica, donde puede presentarse hipertensión arterial, vómitos e irritabilidad extrema y confusión. Puede haber :

• Hemorragia, que puede poner en peligro la vida del paciente.
• Obstrucción de la vía aérea por edema, que puede ocurrir por una obstrucción adenoamigdalar de larga duración, por predisposición del paciente (alérgias, síndrome de Down, enano acondroplástico, intervención difícil y prolongada, intubación difícil). 
• Edema pulmonar.
• Insuficiencia velofaríngea.
• Estenosis nasofaríngea.
• Deshidratación.
• Perdida de peso.

El otorrinolaringólogo debe ser meticuloso al seleccionar el paciente, prepararlo y llevarlo a intervención, en un centro de salud que le garantice servicios de banco de sangre y unidad de cuidados intensivos. Y de estar a disposición del paciente operado si presenta una complicación tardía. El paciente suele necesitar dos semanas de reposo y dieta blanda. Y es dado de alta de la consulta externa a las tres semanas, generalmente. 

  

EL NIÑO RESPIRADOR BUCAL

El niño respirador bucal constituye una entidad clínica que posee varias aristas, que produce alteraciones fisiológicas que pueden afectar progresivamente su desarrollo físico y psíquico.

Su detección y corrección depende de la oportuna intervención de un equipo multidisciplinario,que incluye al pediatra del niño, al otorrinolaringólogo infantil, fonoaudiólogo, odontólogo, etc.   La respiración bucal, propicia un terreno para que exista un aumento de las secreciones en las vías aéreas superiores, que a su vez favorecerá la alteración de la funcionalidad de los oídos, de los senos paranasales y con frecuencia desencadena crisis obstructivas bronquiales a repetición.

Todo niño que respire por la boca, ocasionalmente, de modo intermitente o perenne, es un respirador bucal, ya sea por causas obstructivas, por hábitos y/o por anatomía.

Síntomas más frecuentes del respirador bucal:

· Tos nocturna 

· Incapacidad respiratoria 

· Apneas obstructivas del sueño 

Trastornos en el desarrollo facial 

Deglución atípica 

· Dientes mal implantados 

· Sinusitis 

· Otitis 

· Trastornos de la audición 

· Falta de atención 

· Retraso escolar 

· Alteraciones posturales 

Las causas más comunes que provocan respiración bucal:

· Hipertrofia adenoidea y o amigdalina 

· Rinitis 

· Alergias 

· Desviación del tabique nasal 

· Hábito de succión prolongado del pulgar (más allá del segundo año de vida) 

· Mal oclusión dentaria 

· Enfermedades neuromusculares o retraso psicomotor 

· Características del desarrollo craneofacial de incidencia heredo-familiar. 

Repercusiones Locales: 

a - Facies adenoidea: 

· Labio inferior interpuesto entre los dientes, labio superior retraído, corto. 

· Boca entreabierta (babeo) 

· Pigmentación suborbital (ojeras) 

· Lengua baja proyectada hacia adelante 

· Gingivitis, aumento de caries 

· Paladar ojival 

· Mordida cruzada posterior, abierta anterior 

· Narinas estrechas, verticalizadas, mucosa hipertrófica 

Repercusiones Generales: 

b - Respiratorias: deformidad torácica, síndrome muerte súbita del lactante.

c - Cardiovascular: hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha.

d - Sistema nervioso: hipersomnia diurna, cefalea matinal, bajo rendi- miento miento escolar, irritabilidad.

e - Sistema gastrointestinal: dificultad para alimentarse, aerofagia.

f - Hematología: hipoxia crónica (policitemia).

g - Sistema inmune: tendencia a infecciones en general.

h - Sistema musculoesquelético: retardo del crecimiento.

Es necesario destacar que en el respirador bucal, el choque de fuerzas musculares opuestas (la lengua y el cinturón labial, o sea, labios, mejillas y lengua) causa desequilibrio entre los músculos de cierre y apertura de los labios, que hacen que la boca normal en reposo quede cerrada sin ninguna presión, solamente por tonicidad.

Cualquier cambio producido en la actividad muscular o en su tonicidad, se reflejará por síntomas clínicos como son: interposición lingual, respiración bucal, incompetencia labial 

(labios permanentemente abiertos) y sigmatismo. Estos son los síntomas más característicos del desequilibrio muscular.

También puede haber trastornos digestivos y perturbaciones de la nutrición, puesto que al respirar por la boca, el paciente tritura deficientemente sus alimentos y deglute antes de tiempo.

En caso de respiradores bucales de larga duración, se ha observado apatía y dificultades de comprensión con retraso escolar. Se hace obligado sugerir que cuanto más temprano sea su detección y corregida la causa, por el médico otorrinolaringólogo, la reeducación se verá facilitada. Cuanto más tarde se realice su diagnóstico, más síntomas del síndrome de respiración bucal tendrá.

A medida que se produce el crecimiento en el esqueleto del respirador bucal hay una atrofia del maxilar superior con deformidades y asimetría de la bóveda palatina (paladarojival), trastornos de calcificación, implantación y oclusión dentaria. Es necesario mencionar que el equilibrio muscular es uno de los elementos que ayudan al establecimiento del balance dentario.

Otro dato importante es considerar que al ocurrir habitualmente en niños de 1 a 5 años de edad, etapa donde se adquiere el lenguaje y etapa base para el aprendizaje escolar, la

respiración bucal puede afectar el desarrollo cognitivo infantil.

Y más aún si a esto le sumamos la pérdida de audición intermitente que pueden presentar 

por otitis y/o disfunción tubárica lo que acentúa más el riesgo de problemas escolares,

distracción e inquietud. Es frecuente que las maestras detecten a los niños que 

"escuchan poco" ya que son niños que aparentemente no prestan atención y molestan en el

aula. Estos niños requieren de evaluación médica para descartar trastornos de la audición

secundaria a esta causa o de otro origen.

Los niños respiradores bucales pueden presentar alteraciones posturales como hombros

caídos, tórax hundido y menor respuesta a actividades físicas comunes.

Las anomalías dentomaxilofaciales más frecuentes en los niños examinados con respiración bucal fueron los labios incompetentes, el micrognatismo transversal, perfil convexo y el resalte aumentado.

Tratamiento de los niños respiradores bucales

Es el pediatra de cabecera el encargado de orientar y acompañar a la familia en el seguimiento y tratamiento de estos niños y también el encargado de organizar las interconsultas necesarias con otras especialidades como Otorrinolaringología, Fonoaudiología, Kinesioterapia - Fisiatría,Odontología, etc.

Intervención del otorrinolaringólogo

Trata el despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: 

adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, 

pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Para detectar

el problema se realizan varios exámenes: test sanguíneos, test cutáneos, radiografía de 

cavum y nasofibrolaringoscopia. Las alergias se tratan con medicamentos. La importancia de un diagnóstico temprano por parte del otorrinolaringólogo, radicará en que permite el inicio

oportuno de la rehabilitación fonoaudiológica, evitando el compromiso de las estructuras óseas, en algunos casos desafortunadamente irreversible. Cuanto más próximo sea el inicio de la rehabilitación a la intervención quirúrgica, conseguiremos mas rápidos y mejores 

resultados.

Gracias al Dr. Manuel Rodriguez Lanza, por su colaboración. 

IMPORTANCIA DE LA DENTADURA

Con frecuencia debo enviar mis pacientes al odontólogo, por caries o enfermedades de encías, al ortodoncista, por apiñamiento de los dientes o mala mordida, y al cirujano maxilofacial, por  alteraciones de la articulación temporomandibular. Es frecuente que éstos profecionales, a su vés, me remitan sus pacientes.

El hombre no sólo necesita los dientes para morder y masticar: hablar sin dentadura resulta difícil. La higiene es muy importante, pues los dientes son nuestra tarjeta de visita.

Un diente tiene muchas obligaciones que cumplir. La más importante es tomar alimentos y masticarlos. Los incisivos y los colmillos comienzan el trabajo, es decir, dan el mordisco. Están especialmente diseñados para ello, pues poseen un borde afilado y cortante en forma de paleta. Para nuestros antepasados eran todavía mucho más imprescindibles: en la actualidad no ingerimos trozos de carne cruda y con los cuchillos podemos cortar los alimentos mucho mejor.

Una vez en la boca, las muelas y los molares cortan los alimentos en trozos más pequeños y se encargan de triturarlos. Mientras que los dientes delanteros sólo tienen una punta, los molares tienen dos y las muelas entre cuatro y cinco. De esta forma se puede desmenuzar cualquier alimento y prepararlo para la digestión.

Las muelas son con diferencia las más potentes. Poseen de dos a tres raíces, mientras que los demás sólo tienen una. Las que se sitúan en los puntos más internos de la mandíbula se denominan muelas del juicio, pero no siempre crecen del todo y más bien causan problemas porque suelen carecer de espacio suficiente para desarrollarse en el interior de la mandíbula.

 

MORDER FUERTEMENTE Cuando mordemos una manzana, el maxilar inferior se junta con el superior para cortarla. Luego, al masticarla, movemos la mandíbula inferior de un lado hacia el otro y de delante hacia atrás. Durante la masticación los dientes han de ejercer una gran fuerza: en cuestión de segundos se alternan movimientos de presión y descarga.

El mayor esfuerzo de masticación se ejerce con los mulares. Incluso se pueden partir nueces y huesecitos con ayuda de la musculatura de la mandíbula. Algunos artistas circenses tienen esa musculatura tan desarrollada que consiguen una capacidad de presión en cada diente muy superior a la media.

Como un diente tiene que soportar tanto esfuerzo en la masticación, ha de ser muy fuerte y a la vez estar elásticamente anclado al maxilar. De esto se encarga la raíz que sujeta los dos últimos tercios del diente en el interior de las encías. La estrecha hendidura de 0,25 mm entre el hueso y el diente está cubierta de haces de fibras que se estiran y encogen como un acordeón: por eso pueden soportar la fuerza sin romperse o afectar al lecho óseo donde se asientan.

 Un diente sano gira en movimientos horizontales, verticales y cruzados alrededor de su propio eje. Sometido a una fuerza que dure de 2 a 3 segundos, la punta del diente se desplaza hasta 0,25 mm y vuelve a recuperar rápidamente su posición inicial.

Cada diente tiene su corona. El diente se divide en tres partes: la raíz se asienta en el maxilar; la corona es la parte que sobresale del maxilar y resulta visible; por último, el espacio de transición sobre los huesos de la mandíbula, cubierto de la misma mucosa rosa clara y gelatinosa de las encías, es el borde gingival. La masa principal o marfil de los dientes es una sustancia que los odontólogos denominan dentina. La parte interior de la dentina se denomina pulpa y llega hasta el interior de la raíz.

Desde fuera no podemos apreciar el riego interior del diente, y por lo tanto tampoco apreciamos su sensibilidad al dolor. En la pulpa se encuentran los vasos sanguíneos y nervios que llegan al diente por un orificio en el canal de la raíz. Muchos nervios terminan en la dentadura, razón por la que ésta es tan sensible al dolor. Los dientes sanos están recubiertos en su totalidad por un esmalte dental y en la zona de la raíz por cemento dental, de tal manera que toda su superficie es normalmente insensible al dolor.

Tanto los dientes como los huesos contienen un gran porcentaje de componentes inorgánicos. El cemento del diente, punto de sujeción de las fibras de la raíz al diente mismo, es algo más blando que el material óseo y su composición es parecida. El esmalte dental, amarillento o azulado, proporciona a los dientes su brillo característico y es tan fuerte y estable que se necesita un taladro de 8000 U/s para poder abrirlo. La resistencia de este esmalte no es siempre la misma: disminuye de la zona exterior a la interior y de arriba a abajo.

En la parte más potente, el esmalte tiene unos 4 mm. de grosor y es tan resistente como el cristal de cuarzo, mineral con el que se puede rayar el acero. El calcio, el fosfato y el flúor son los principales responsables de que el diente sea impenetrable; en realidad es el hueso más duro del esqueleto.

 En realidad, el esmalte dental es tan duro como el mármol, pero, al igual que éste, no es resistente a los ácidos. Esto supone un gran perjuicio para los dientes, ya que los restos de comida que quedan la superficie y el azúcar se transforman en ácidos. En este sentido, el dicho popular que aconseja comer una manzana después de cada comida no es muy acertado, ya que el azúcar que contiene la fruta acaba afectando al esmalte.
El agente principal de la caries es una placa microscópica constituida por bacterias, partículas de alimento y saliva, que se forma en la superficie del diente. La placa hace más daño cuando se combina con azúcar y resulta especialmente peligrosa si no se elimina durante mucho tiempo.

 Aparte de la limpieza diaria de los dientes, se recomienda no consumir alimentos y bebidas azucaradas todo el día, pues los niveles de ácido se mantendrán elevados y los dientes estarán expuestos continuamente a su ataque. La única defensa natural contra la caries es la saliva, que limpia los dientes, diluye y neutraliza el ácido de la placa que los desgasta.

La dentadura se desgasta con el tiempo y pierde sus cualidades. Los dientes no sólo son necesarios para triturar la comida y masticar sino también para hablar. Las hileras de dientes separan adecuadamente las entradas de aire y así podemos formar y pronuncia correctamente ciertas consonantes como la t y la f. A quienes tienen las arcadas dentales caídas les resulta mucho más difícil hablar con claridad. Tampoco debemos olvidar el valor estético de los dientes.

 Gracias a los avances en las prótesis dentales, hoy no es necesario ocultar la ausencia de algunas piezas encajando un pañuelo en el hueco, como hacía en sus apariciones públicas la reina Isabel I de Inglaterra en el siglo XVI.

Gracias a la colaboración de Pedro J. Altamirano Esc. 11 EET-Salta-Argentina

Fuente Consultada: El Asombroso Cuerpo Humano.